鲁网9月28日讯 9月28日，滨州市政府新闻办组织召开“抓改革创新 促高质量发展——亮进度”主题系列新闻发布会市医保局专场。据市医保局党组成员、副局长梁健介绍，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，今年以来，市医保局围绕“防风险、提效能、建机制”，重点从三个方面推动医保基金监管提质增效。

深化“1+3”系统应用，实现精准数智监管

智能决策系统全域覆盖。“医保智能决策系统”实现对医保基金全量全险种的监测预警，推动医疗机构主动控费，全市次均住院费用下降4%。

智能监控系统实时干预。全市一级及以上医疗机构对接率达100%，实现诊疗行为实时预警，事前提醒挽回基金损失2904.59万元，事中审核拒付违规金额307.04万元。

药品追溯码系统精准溯源。自主研发“医保追溯码管理应用系统”，嵌入串换、倒卖药品等疑似违规场景。处理重码线索2.39万条，追回基金45.83万元。

反欺诈大数据模型高效识别。依托反欺诈大数据平台，聚焦药店数据筛查构建5类风险模型，下发线索1951条，追回基金33万元，发挥“数字哨兵”作用。

用好现场检查利剑，打击违规形成震慑

扎实开展专项稽核。针对门诊统筹、门诊慢病基金支出增长速度过快问题，部署开展门诊报销检查专项稽核，全市追回违规基金509.32万元。围绕门诊慢特病待遇认定、药品购进渠道、处方管理、超量报销、超适应症报销等方面开展全市靶向药等高值药品医保报销专项检查。

全力推进交叉检查。聚焦康复、心内、检验等九大重点领域，对全市44家机构、63家药店开展交叉检查。将门诊报销、靶向药等高值药品、一次性高值耗材重复使用等问题纳入交叉检查重点。

严格后续处理处罚。统筹推进国家、省、市三级检查后续处置，坚持依法依规、分类处置，追回违规资金并从严处罚，移交移送问题80项，责令违规机构整改，约谈有关责任人，切实做好整改“后半篇文章”。

筑牢长效监管机制，持续巩固治理成效

推动自查自纠常态机制。梳理制定9大重点领域300项违规情形的《违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》，组织全市所有定点医药机构自查自纠，主动退回违规使用的医保基金1681.89万元。

深化支付资格管理机制。建立医保医师“驾照式”记分制度，以协议管理、登记备案、服务承诺、记分管理实现医保支付资格全流程管理，截至目前，对相关人员54人次予以扣分处理，暂停支付资格2人次，实现“监管到人”。

健全部门信息共享机制。充分发挥医保基金管理突出问题专项整治专班成员单位沟通会商、数据共享、线索互移、联合检查、结果互通五项工作协作机制作用，定期进行数据比对，及时发现违规线索。

下一步，市医保局将全面部署开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”，坚决整治欺诈骗保和违规使用医保基金问题，切实筑牢医保基金安全防线，努力打造让群众满意的“心安医保”。（本网记者）