“某县乡镇卫生院违规在线下采购5类药品，总采购金额高于挂网药品金额84.59万元，个别药品的线下采购价格相较挂网采购价格涨幅达到5.7倍，最终县纪委监委对该医院院长及药库负责人立案审查调查……”日前，菏泽市纪委监委对近年来查处的医保基金管理领域违纪违法案件开展再梳理、再排查，通过典型案例，发挥警示教育的强震慑固防线作用，筑牢医保基金安全“防护网”。

今年以来，菏泽市纪委监委将医保基金管理领域专项整治纳入监督重点全程跟踪督导，构建“纪委监委+职能部门”的集中式监督模式，抽调医保、审计、公安、财政等7个部门力量，组建10个专项监督检查组，在各县区开展“异地互查”，编发指导资料48份，发现问题345个。推动市县医保部门向纪检监察机关移送问题线索96件，深挖业务问题背后的腐败和作风问题，发现并查处问题146件。强化监督执纪，压实部门责任，推动健全制度，全力护航医保基金安全运行。

面对医保基金监管领域点多面广、隐蔽性强等特点，菏泽市纪委监委第五监督检查室发挥大数据赋能优势，新搭建2个数字监督模型，对10.5亿条医疗数据进行对比分析，2.2万条疑点数据全部推送县区核验，移交相关部门问题145个，涉及医保基金1427万元。例如，挂网采购药品耗材报销去向数字监督模型，对货量远大于销量或远小于销量“两个方向”进行深入分析，延伸了监督链条，发现并移交涉嫌倒卖“回流药”等线索9件，移交公安机关采取强制措施7人。

菏泽市纪委监委强化案件查办，对近三年涉医保问题线索232件进行“大起底”。用好领导包案、挂牌督办等工作机制，不仅关注各医疗机构违规报销等直接危害医保基金的问题，还对医疗机构设立审批、医保基金限额定价、药品质量查处等责任作风问题进行拓展，发现了串换挂网药品违规报销、违规线下采购高价药品等违规使用医保基金问题线索，现已立案155人、留置3人、批评教育和处理人数255人，其中党纪政务处分99人。

针对医保基金监管工作中存在的问题漏洞，菏泽市纪委监委以案促改促治，深化标本兼治。制发纪检监察建议10份，推动职能部门建立完善源头治理、费用审核、内控管理等医保相关制度15个；督促全市医保部门暂停民营医药机构协议116家、解除民营医药机构协议145家。同时，强化靶向施治，将2024年以来搭建的6个数字监督模型全部推送医保部门，推动处理整改定点医药机构947家。

为进一步深化整改效能，让群众对整治成果可感可及。通过调研督导、约谈提醒等手段压实部门责任，推动27个政务服务事项实现线上办理，压减申报材料29.8%、审批时限78.2%；推动实现省内医保关系转移接续、医疗救助对象资助参保等5个事项“免申即享”，全市109家二级及以上定点医疗机构全部实现医保电子凭证全流程就医应用。

“我们将持续强化监督执纪，深化大数据技术应用、精准发现问题，进一步压紧压实职能部门监管责任，提升医保基金监管智能化水平，健全常态长效机制，织牢医保基金安全‘防护网’”。菏泽市纪委监委主要负责人表示。

来源：清风菏泽、大众日报