【大河财立方消息】8月15日，全国医疗保障工作年中座谈会在陕西西安召开，总结2025年上半年医保工作，部署下一步医保重点工作。

会议要求，面对新形势，医保要有所为、有所备、有所应。

一要赋能医药机构发展。发挥医保支付引导作用，促进分级诊疗，引导群众看病“大病不出省，一般病在市县解决”。启动制定按病种付费3.0版分组方案，助力医疗机构提质增效。逐步扩大医保基金对医药机构即时结算范围。以法治精神和契约精神，坚决把协议约定的结余分配给守法守规的定点医药机构。深化医疗服务价格改革。

二要赋能医药产业创新。落实《支持创新药高质量发展的若干措施》，充分体现“支持真创新、真支持创新、支持差异化创新”。开展2025年度国家医保药品目录调整，制定商业健康保险创新药目录。探索开展集采协议期满后全国统一接续采购，降低企业逐省投标成本。积极推进医保基金对医药集采企业直接结算。健全完善全周期、全渠道药品价格形成机制。

三要保障人民群众健康。做好住院医疗费用保障，稳步提高普通门诊、门诊慢性病和特殊疾病保障水平。引导慈善等社会力量参与救助保障。支持商业健康保险将基本医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围。支持商业健康保险全方位参与疾病预防、慢病管理等健康服务。2025年底全国基本实现职工医保个人账户资金跨省共济使用。

四要巩固扩大医保基本盘。推进定点医药机构资源配置规划试点。扩大“四不两直”飞行检查覆盖面，实现所有统筹地区各类医保基金使用主体全覆盖。

五要完善生育保险制度。鼓励有条件的地区将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围。稳步加强生育医疗费用保障，探索制定产前检查项目基本服务包。逐步将适宜的分娩镇痛项目按程序纳入基金支付范围。支持引导将生育津贴按程序直接发放给参保人。

六要全面实施长期护理保险。合理规划配置定点长护服务机构，支持引导基层医疗机构提供长期护理服务，鼓励商保机构开发保障功能相衔接的商业长期护理保险产品。推进长期照护师培训和职业技能等级认定。引导长期护理服务下沉，提升居家、社区照护服务的可及性和可适性。

七要推进医保标准化。完善医保信息业务编码标准，实现跨区域、跨层级、跨部门的信息交换与业务协同。全面归集电子病历等信息作为医保支付的原始凭据和数字凭证。

八要推进医保数智化。实现医保制度从“被动支付”转向“主动赋能”，从“疾病补偿”转向“健康投资”。助力医药机构、高校、科研院所开展疾病预测建模、药物经济学、疾病归因分析等研究。推动医保与科技融合，带动新型医疗服务、AI健康管理、智慧养老等产业链。

九要推进医保科学化。以真实世界数据支持创新药械研发。建立医保综合价值评价体系，从医药产品上市前、上市后进医保前、进医保后等阶段，多维度评价医药产品的安全性、有效性、经济性、公平性、可及性、创新性等综合价值。将医保综合价值评估结果作为医药上市、医保准入、价格调整的重要依据。

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