为充分发挥群众监督作用，鼓励群众积极举报、严厉打击违法违规使用医疗保障基金行为，发挥社会监督共治作用，切实守护群众“看病钱”“救命钱”，现面向德州广大群众公开征集医保违法违规线索。

一、举报内容

（一）举报定点医疗机构

1．通过包吃包住、免费体检、车接车送，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院。

2．通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍参保人虚假住院骗保。

3．与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

4．聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

5．雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

6．伪造变造CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

7．虚构医学检验项目骗保。

8．通过变造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

9．通过伪造变造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

10．将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

11．协助他人虚假住院购药、虚构医药服务项目等骗保。

12．其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）举报定点零售药店

1．通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

2．与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

3．通过互联网医院平台，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

4．敛聚参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

5．将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保。

6．组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。

7．有组织前往其他单位、企业等诱导员工虚假购药骗保。

8．诱导或协助参保人倒卖“回流药”骗保。

9．通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售骗保。

10．诱导或协助他人冒名购药骗保。

（三）举报参保人

1．参保人利用享受慢性病、特殊病待遇，开药倒卖骗保。

2．参保人在参保年度内死亡后，其他人员利用死亡人员参保信息骗保。

3．未参加医疗保险的人员发生疾病后冒用他人医保待遇就医购药骗保。

4．参保人隐瞒事实真相，将应当由第三方负担的医疗费用进行医保报销骗保。

5．虚构证明材料违规办理特殊病慢性病待遇资格。

6．医务人员凭借职务便利使用医保待遇骗保。

（四）举报职业骗保人

1．职业骗保人非法收集参保人医保卡开药倒卖。

2．职业骗保人收集参保人信息进行虚假报销，协助参保人虚假住院或骗取医保待遇资格。

3．“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保。

4．药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

5．组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。

6．组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、变造基因检测报告等病历资料骗保。

7．协助非参保人骗取医保待遇资格。

二、举报奖励

根据相关文件规定，举报线索经查证属实的，对举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，奖励金额最高10万元。

举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（1）举报对象明确，能够提供相应证据；

（2）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失，或因举报避免医疗保障基金损失；

（3）提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（4）选择愿意得到举报奖励。

举报人及举报事项有下列情形之一的，不予奖励：

（1）匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后无法确认其身份的；

（2）不能提供违法行为线索，或者采取盗窃、欺诈、“钓鱼”等不正当手段获取证据的；

（3）举报内容含糊不清、缺乏事实根据的；

（4）提供的线索与查处的违法行为无关的；

（5）提供的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握的；

（6）违法单位和个人在被举报前已经向医疗保障部门或司法机关报告其违法行为的；

（7）已列入信访事件进行处理，或举报人从国家机关、经办机构或者工作人员处获取违法行为信息举报的；

（8）所举报的事项，举报本人为违规、违法责任人的；

（9）其他不予奖励的情形。

三、举报方式

（1）电话举报。0534—2789160。

（2）邮寄举报。将举报信及相关书面资料邮寄或直接送至德城区医疗保障局（德州市德城区东方红西路1168号417房间）。

（3）电子邮件举报。举报信及相关材料电子版通过邮箱发送至德城区医疗保障局打击欺诈骗取医保基金专用邮箱：dcybj@dz.shandong.cn。

德城区医保局将始终保持基金监管高压态势，坚决遏制欺诈骗保，积极推进行业监督、群众监督、舆论监督和行政监督共同发力，努力营造风清气正的行业生态。

德城区医疗保障局

2025年7月8日