近日，国家医保局发布了《关于印发医保基金清算提质增效三年行动计划的通知》（以下简称《通知》）。《通知》明确在2028年3月底前完成2027年的全年医保基金清算，“清算资金占年度医保基金拨付的3%左右，推进季度清算等创新模式。鼓励有条件的地方，探索将大病保险资金和医疗救助基金等纳入清算提速范围，逐步缩短异地就医费用清算周期。”

自从2024年以来，医疗服务市场增速出现了明显放缓。2024年，三级医院的住院人次增速下降到10%以下，为8.57%，这是自2016年以来的最低增速（2020年和2022年除外）。但如果与其他各层级医疗机构相比，三级医院的住院人次是唯一正向增长的。二级医院的住院人次增速是-3.07%，一级医院是-3.85%，基层是-0.11%。而门诊也是类似的趋势，三级医院的门诊人次的增速保持了9.13%的增速，但一二级医院的增速全部是0，只有基层还保持了7.09%的增速。

面对增速大幅放缓，医疗机构普遍面临可持续发展的挑战，原先大干快上的粗放式发展难以为继，不得不进行转型。但转型不是一蹴而就的，需要一定的时间做缓冲，医保基金的预付和清算加速都是为了帮助医院面对挑战的有效工具。

虽然医保基金在2024年底开始了基金预付的模式，大幅降低了原先3-6个月的结算周期，缓解了医院的现金流压力。但是，2024年以来，部分地区的医保基金年度清算面临一定程度的延迟，主要的原因是地方财政压力和医保政策衔接较慢导致的。由于基金年度清算久拖不决，医疗机构的运营压力持续加大。自从2025年以来，国家医保局开始加快对各地医保的清算进程，虽然医院在部分项目上面临打折支付的压力，但毕竟在年度清算后，现金流压力得到了明显缓解。

从《通知》来看，国家医保局设置了三年过渡期，2026年3月底之前只要求“清算资金占基金拨付的比例调整到5%左右”，2027年的“清算资金占基金拨付的比例调整到3%-5%。”从中可以看出，逐步降低清算资金占比，尽量让医疗机构能在年底清算前获得更多结算资金。

除了压缩清算资金占比，季度清算是医保局力推的模式，在发布《通知》的同日，国家医保局发布了宿迁的案例。该案例明确了季度清算的好处，除了加快医保资金拨付，更关键的是帮助医院从“被动应付”到“主动管理”的转变。由于可以每个季度获得医保基金清算，医院会有效计算盲目扩大服务量带来的可能损失，精细化管理程度也提高了。季度清算的成效还是很值得关注的：“2023年至2025年1-9月，宿迁居民医保统筹支出项目发生额增幅从6.22%降至-10.43%，而居民本地住院偿付率从2024年上半年的72%稳步上升至2025年三季度的91.02%。”

不过，除了季度清算，大病保险和异地就医费用在某些地区占比很高，逐步将其纳入也是非常重要的，根据国家医保局的2023统计公报，居民医保的异地就医人次占比已经超过50%。如何有效推动异地就医的清算将是医保的下一个发力点。

《通知》的核心是医保基金清算的流程：方案、数据、考核、核算和拨付五个环节。虽然表面看来，清算的难点是在考核和核算时遇到的挑战，但核心还是总额预算和清算规则的制定这两点上要有前瞻性，各地医保局需要准确预测每年的医保收入，根据收入来确定各项支出。

首先，在总额预算上，《通知》强调“要强化总额预算编制和执行，做好门诊和住院、本地和异地、相关支付方式的预算分配，将清算资金额度配置在规定区间。”这意味着在一个统筹区内如何调节不同类别的总额很关键，尤其是随着DRG/DIP的执行，区域总额推出后，点值大幅贬值对年终清算带来了一定的压力。而异地就医增长的势头一直较高，异地就医流出地区的资金清算面临明显的挑战，省级统筹虽然能化解这一问题，但跨省就医仍是一个较大的制约。

其次，清算规则的制定关键来自“按病种付费的分组、核心要素（如权重、分值、费率、点值）、支付标准”，由于DRG/DIP的分组和核心要素每两年调整一次，清算规则也需要跟进调整。另外，集采和国谈药品规则的改变，门诊改革的深入，都将对门诊清算规则的制定形成影响。

最后，绩效考核是和金额核算紧密相连。“要建立完善综合考核指标体系，体现支付方式改革落实、支付配套机制实施、药品耗材集采执行等情况的部分指标合理分配到平时，注重日常考核与年度考核相结合，定量考核与定性考核相结合，线上考核与线下考核相结合”。综合考核体系受到清算规则的制约，虽然考核较为严格，但从《通知》来看，医保希望将考核分摊到平时，以减缓医院在年底清算的时候面临的巨大压力，“将清算对医药机构的影响均衡到全年，合理引导支付预期，稳步调节基金平衡”。

当然，《通知》也明确了“发挥清算资金的杠杆作用，体现“结余留用、合理超支分担’的激励约束机制”。虽然当前医保清算一直采用结余留用、合理超支分担，但受到总额变动和清算规则变更不及时的压力，推行这一激励约束机制存在一定的模糊空间。因此，随着清算规则明确，绩效考核如果能向季度模式过渡，金额核算和拨付将引导医院发展精细化管理模式，有效应对监管和市场带来的双重挑战。

总体来看，未来无论是私立还是公立医院，都将面临整体性的压力，医保基金加快清算只能是缓解而无法解决医院自身的问题。不过，如果医保清算能发挥指挥棒的作用，有助于医院对自身进行持续的改革，最终抛弃粗放发展模式。

原标题：医保基金加快清算将推动医院抛弃粗放模式

来源 | 村夫日记 Latitude Health

编辑 | 徐冰冰 刘新雨